所谓消化道支架,顾名思义就是应用于消化道方面相关疾病的支架。自1901年Grottstem采用食管腔内置管治疗食管狭窄以来,消化道支架的临床应用已有百余年历史了。 由于早期支架的制作材料及工艺等问题,放置支架较困难,并发症较高,制约了内支架在消化道疾病治疗中的应用和推广。 “最初的消化道支架多是由塑料制成,比较容易折断且放置困难,患者的舒适度差,因此,临床应用中并不广泛。消化道支架在临床中真正的应用是从支架材料的改变开始。 大约在上世纪80年,金属支架逐渐代替塑料支架,不过这个时候的金属支架主要以钢制支架为主。后来,随着科学技术的发展和医疗水平的进步,不锈钢支架逐渐被合金支架所代替。 “现在临床中应用的消化道支架主要为合金支架。这种支架操作简便,可通过胃镜或介入等微创手段放置,创伤小。而且,相比不锈钢支架,合金支架的材料具有一定的记忆功能,柔韧性较好,有良好的可塑性(可以热胀冷缩)和几何稳定性,容易被推送到病变部位,放置后不易移位且病人的舒适度较好。再者,合金支架具有较好的生物相容性,能有效避免排斥反应的发生。在X线下比较容易观测,便于了解置入支架的状态。现在消化道支架已经相继应用于食管、胃、十二指肠、胆道、结直肠等部位疾病的治疗,为传统手术不治或难治的疾病开拓了新的治疗途径。 消化道支架的主要应用范围 具体来说,消化道支架主要应用于以下几方面疾病。 第一类是食管方面的疾病。食管方面的疾病主要包括食管癌和各种原因引起的食管狭窄两大类。 先说食管癌。“晚期且无手术机会的食管癌患者会出现严重的食管梗阻现象,造成进食困难,因而很多患者往往不是因为疾病死亡而是因为饥饿。对于这类患者,可以在食管中肿瘤的位置放支架,将食管撑开缓解梗阻现象。虽然不能起到治疗肿瘤的效果,但可以让患者顺利饮食,提升患者的生存质量。 “对于尚有治疗机会的食管癌患者来说,难免会出现因放疗、化疗、肿瘤侵犯等造成的食管、气管漏。进而出现饮食通过漏口进入气管、胸膜的现象。放入支架后,支架中的膜会覆盖着漏口,将食管与气管、胸膜隔离,缓解食物漏出的现象。 对于各种原因(如异物灼伤、手术等)引起的食管狭窄,可以在食管中放置支架,给予病变位置支撑和扩张,等1到2个月后病变位置重新长好后,再取出支架。 第二类是胃癌引起的幽门梗阻。这类患者的表现主要为进食后呕吐、进食困难,食物积聚在胃中。对于这类患者,可以在幽门的位置放入支架,将幽门部撑开,使胃中的食物可以顺利通过幽门进入肠道。 不过,这种方法只是起到了缓解患者进食困难的作用,并不具有治疗胃癌的作用。因而,一般应用在胃癌晚期的姑息患者中。 第三类是肠道疾病,主要分为结肠癌和肠梗阻两种情况。 对于无手术机会或者年纪较大不耐受手术的结肠癌患者,往往会出现肠梗阻,大便排泄不畅的现象。过去,对于这类患者主要的治疗方法是通过手术进行人工造瘘(经由腹壁形成人工肛门,外接一个粪袋。)造瘘后挂着“人工肛门”既不便于生活,也不雅观。而支架问世后,大大改善了这种情况。 “支架可通过结肠镜放入,既减少了开刀手术的风险,又缓解了患者的症状,免去人工肛门的尴尬,改善了患者的生存质量。 除了上述这类患者外,还有一类肠癌患者是因肠梗阻发病就医。这类患者往往因为梗阻的位置有大量的粪便而无法马上进行手术。对于这类患者,目前最好的解决方法是通过肠镜在梗阻的位置放置支架排出粪便,等到肠道的水肿消退后,再进行肿瘤切除手术。 第四类是胆道支架。“胆道支架主要应用于胆管癌和胰腺癌的患者。这类患者经常会出现胆汁分泌不畅、黄疸的现象。通过十二指肠镜放置支架后,胆汁通路放开,可以有效缓解黄疸的现象。 “总的来说就是,消化道支架让复杂的手术变得简单了,解决了很多以往不能解决的问题,并且改善了病人的生活质量。 消化道支架有一定的局限 相比传统的治疗方法,消化道支架虽然可以有效地解决一些传统方法解决不了的问题,提升患者的生存质量。但消化道支架也有一些不足和局限需要解决。 消化道支架的局限性主要表现在以下几个方面。 首先,由于肠道比较弯曲,支架放置后不容易从套管中释放出来。 其次,支架并不是一劳永逸的。对于肿瘤患者来说,由于病变位置的增生,容易形成支架内部的再狭窄。 再者,恶性肿瘤患者的支架一般都是永久性的,且与食管壁、肠壁的贴合很紧,时间长了可能会造成一定的损伤。良性疾病患者的支架要把握好取出的时机,一般放置支架后1到2个月内需取出支架,超过两个月后,再取支架就会非常困难。 放置支架后患者应注意饮食问题 由于消化道支架并不是一劳永逸的,为了避免或减少支架出现问题的概率,放置支架后患者应注意这些饮食问题。 “由于合金支架具有热胀冷缩的特性,因此建议患者不要食用过热或过凉的饮食,避免支架移位;由于支架中有网眼,因此不建议患者食用过多纤维较多,渣滓较多的食物(如芹菜、笋等),以免阻塞网眼;患者在进食时应当细嚼慢咽,以免出现大块食物堵住网眼的现象。 相关 国产支架就可以满足患者需要,在临床中经常有患者来咨询关于消化道支架的问题,其中最常见的就是:支架是国产的好还是进口的好? “关于支架选择进口还是国产的问题,不同部位的支架是不一样的。对于消化道的支架而言,进口支架和国产支架相比并无太大差异,国产的支架就可以满足绝大多数患者的需要了。临床应用中的国产支架无论是从材质、柔韧性还是释放容易性等方面来说,均与进口支架无明显差异。而且,国产支架在费用方面要远远低于进口支架,减轻患者的经济负担。
对抗肿瘤,介入治疗已经out?中大肿瘤医院专家指路 广州参考 2017-07-14 18:14:24 介入治疗,曾经是许多晚期肝癌患者最后的希望。本世纪初,国内外学术界对肿瘤介入治疗多有非议。多年前,广州日报全媒体记者曾在广州一家著名医院旁听过一场晚期肝癌患者的多学科诊疗会。会上,影像科、肝脏外科和内科医生对介入治疗的效果直言不讳地提出批评。 然而,介入治疗真的已经out了吗?在手术、放化疗无效的情况下,介入治疗能否为延长患者生存期做出贡献?中国抗癌协会肿瘤消融指导专家委员会副主委、中山大学肿瘤防治中心介入治疗中心副主任范卫君教授告诉广州日报全媒体记者,近年来,介入技术不断“进化”,在治疗直径小于3厘米的“小肝癌”、直径大于10厘米的“巨块型肝癌”方面,有着不逊色于甚至优于传统肿瘤治疗手段的“战绩”。 根治“小肝癌” 消融也能做到 在肿瘤治疗领域,介入技术包括肿瘤的栓塞化疗(以下简称TACE)、术前栓塞肿瘤血管、肿瘤经皮穿刺活检、射频消融、冷冻消融(氩氦刀)、放射性粒子植入等。 在介入治疗的多般“武器”中,TACE可谓资历最老、知名度最高的手段之一,受到的非议也最多。TACE作为临床治疗肝细胞癌的重要方法,主要通过栓塞肿瘤的供血动脉,阻断肿瘤的血供,导致肿瘤缺血、缺氧,达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。而近十几年来,消融技术也异军突起,尤其是微波消融、射频消融,在小肝癌的根治和晚期肝癌复发病灶的治疗中,可起到和外科手术相似的治疗效果。 同为“消融”,有哪些区别?范卫君指出,对于巨块型肝癌患者来说,微波消融的治疗效果更显著,消融范围大。射频消融则适用于5厘米以下的原发性肝癌和晚期病人的复发病灶。 对于近年来在肿瘤治疗领域被“追捧”的冷冻消融,范卫君强调,肝功能不好、凝血功能差的肝癌患者,要慎用冷冻消融。因其消融治疗过程中易消耗大量血小板,使凝血功能下降,病人易出血。 广州日报全媒体记者获悉,如果按照治疗范围来区分,肝癌的治疗方法可分为两大类,一是局部治疗手段,如外科的肝切除术、介入的TACE、消融治疗、放射治疗(包括外照射和粒子植入)、高聚焦超声。二是针对全肝的治疗手段,例如化疗、靶向药物、免疫生物治疗、中医药治疗等。 治疗“巨块型肝癌” 介入可成“奇兵” “原发性肝癌能手术切除者仅占10%~15%,而巨块型肝癌的手术切除率更低。”范卫君介绍,这是因为巨块型肝癌的肿瘤体积较大,且容易合并肝内转移及门脉癌栓而无法手术切除。外科手术切除前,需要去评估手术后残存的肝组织,能否维持正常的生理需要。 范卫君团队多年来的临床实践证明,介入治疗对巨块型肝癌也可发挥“奇兵”的作用。巨块型肝癌是指肝脏单发性癌块,也可由多个结节汇集而成一大块,有时其邻近有小的散在癌结节。其癌块直径在10厘米以上,有假包膜形成,中央多有坏死,多数合并血管侵犯和肝内播散。 广东一位52岁的男士七年前突然出现上腹部隐痛,伴随食欲下降乏力。他是乙肝患者,觉察到不妥后,他到医院检查后,旋即被查出肝左叶肝癌。当时,肿瘤已经涨到了13.8*9.1厘米,且肝右后叶有病变,医生怀疑肿瘤已在肝内播散,同时,他有肝硬化。更糟糕的是,门静脉坐支、肝左静脉和下腔静脉等肝脏附近几个重要的血管里,都出现了瘤栓。他前后转了三家大医院,医生预期还剩3~6个月的生存时间。 范卫君指出,门静脉癌栓(PVTT)是影响肝癌预后的重要因素,其发生率高达62.2%-90.2%,肝癌并发门静脉癌栓若不积极治疗,存活期一般不超过6个月,平均为2.7个月,多在3个月内因食管癌底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡。 4次TACE +4次微波消融 巨大肝癌病人存活6年 范卫君接诊后,考虑到患者病情的复杂性,立即制定了综合治疗方案。首先进行进行第一次TACE术,术后三天服用靶向药物多吉美控制血管内的癌栓。2011年2月,进行复查,发现病人肝内病灶保持稳定,但门静脉右支癌栓进展。同月,这名患者进行第二次TACE术。 4月,复查发现,肝左叶病灶、门静脉左支静脉癌栓比以前缩小,门静脉右支、下腔静脉、肝左静脉癌栓消失。 6月,第三次ACTE术,术后肝左叶病灶仍有肿瘤残留。 8月,进行第四次ACTE术,术后加入了“肝肿瘤微波固化术”。做完这几次治疗,病人的肝左叶内病灶缩小到5.1*7.2厘米,但是在肝左叶边缘还有病灶残留。 12月,第二次肝肿瘤微波固化术做完。2个月后,医生欣喜地发现,巨块型肿瘤已经被全部灭活。 期间,病人一度肿瘤复发。医生进行了第三次微波固化术,肿瘤细胞再次被全部灭活。病人目前情况良好,至今已有6年7个月。 对于长出十几厘米大小的肿瘤同时合并多支血管癌栓的患者来说,通过“4次TACE +4次微波消融”就能实现完全治愈,可以说是一个奇迹。而范卫君团队已经用这种方法,治愈了许多不能用外科手术切除的巨块型肝癌。 巨块型肝癌患者应考虑综合微创治疗。如果只单纯做TACE治疗,对肝功能损伤很大,“杀敌一千,自伤五百”,疗效也不理想。而在TACE、消融治疗和分子靶向药物治疗的有机联合下,患者可以取得更好的疗效。 综合治疗 肝癌患者的求生之道 “现在肝癌的一般治疗顺序为外科手术治疗,不能进行手术或者手术后复发蔡进行介入治疗。”范卫君指出,其实,介入治疗如消融,对于直径小于3厘米的小肝癌能取得和外科手术相似的疗效。介入治疗也适用于复发性肝癌、巨块型肝癌的治疗。特别是对难治性巨块型肝癌著,介入栓塞联合消融能有效地延长患者的生存期。 肝癌诊疗规范:是实现多学科综合治疗的基础,多学科综合治疗模式是肝癌治疗的必然趋势。实现多学科的会诊模式,从诊断到治疗的随访,能为肝癌患者的预后提高更好的治疗方案,延长生命,提高生存质量。 具体来说,肝癌的治疗应根据病人的具体情况,如机体情况、病理类型、侵犯范围、病理分期和发展趋势,综合运用外科手术、放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、生物治疗等的最佳组合,“目标是提高患者的治愈率、延长生存期,最大幅度地改善病人生活质量。 (Q&A)肝功能差、多发转移、有腹水?不宜做介入 问:介入治疗对肝转移瘤疗效如何? 答:以结直肠癌为例,它容易出现肝转移。对于肝转移瘤,可以用动脉灌注化疗的方法治疗,根据欧洲多中心研究的结果,其疗效比全身静脉化疗更好。这是因为,局部治疗的药物浓度高,药量低于全身静脉化疗,治疗效率更高,同时可有效降低毒副作用。 在化疗的同时,我们会对结直肠癌肝转移联合采取射频消融或微波消融。这种联合治疗的方案,比单纯化疗的效果要好。消融治疗较为精准,创伤小,术后恢复快,住院时间短。 此外,对于放化疗不敏感的肉瘤、黑色素瘤的肝转移,介入栓塞联合消融,同样可以取得良好的疗效。 但是,有些肝癌病人不适合介入治疗,例如肝功能很差,达到最差的Child Pugh C级,弥漫性肝转移以及腹水的病人。 消融治疗有望减少“误伤” 问:介入治疗有哪些新技术? 答:在肿瘤治疗领域,介入有望继外科、放疗、化疗之后,成为第四大治疗技术。而要实现这一目标,除了继续“升级优化”,还要让学科的新发展得到肿瘤外科、化疗科、放疗科医生的认可。 以消融技术为例,国内外在研发消融的“真圆技术”,使消融的形状符合肿瘤生长的形状,减少对正常细胞的 “误伤”。我的团队正在进行相关的实验研究,争取早日应用于临床。 另外,纳米刀也是近年来兴起的一种新型肿瘤消融技术。它通过高压直流电脉冲,改变肿瘤细胞膜的通透性,诱导细胞凋亡,从而达到消融肿瘤细胞的目的。其最大优势为不容易损伤临近的正常组织,有着良好的应用前景。
经导管超选择性前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性的常见病、多发病,60岁以上男性发病率>50%,85岁以上达到90%。BPH易导致下尿路阻塞,包括排尿困难、尿频,尿急,夜尿增多等,最终引起膀胱和肾脏损害,成为影响中老年男性健康的重要疾病之一。 目前,药物治疗是BPH的一线治疗措施,适宜于中等程度的下尿路阻塞,最常用的药物是α-1受体阻滞剂以及5-α还原酶抑制剂,这两类药物可单独应用或联合应用,能一定程度减轻阻塞症状、但疗效有一定限度。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate,TURP))是目前最常用的治疗BPH所致重度下尿路阻塞、以及药物治疗效果不佳患者的方法,多需要在全身麻醉下实施,且有一定比例的术中出血、术后尿失禁、性功能障碍等并发症。选择性髂内动脉栓塞术在临床应用已经有30多年的历史,主要用于各类盆腔出血及肿瘤的辅助性治疗,也是控制前列腺出血(BPH或肿瘤所致)的方法之一。超选择性前列腺动脉栓塞术(prostatic artery embolization,PAE)是一种微创手段,通过对前列腺供血动脉注射栓塞剂阻断前列腺血供,从而使前列腺组织部分缺血坏死、消融成腔,最终导致膀胱以下梗阻解除和症状缓解。此技术是目前对无法接受或不愿意手术治疗患者的新治疗方法。 美国Hackensack大学医学中心DeMeritt等于2000年报道1例因BPH伴出血及急性尿潴留、不适宜外科治疗患者,经PAE后出血停止、下尿路阻塞症状明显缓解、无并发症和性功能障碍,随访12个月前列腺体积缩小40%,PSA从40 ng/ml下降至4 ng/ml,提示PAE可用于治疗BPH。 巴西Sao Paulo大学Carnevale FC等于2008年首次尝试用PAE治疗BPH所致的急性尿潴留并获得成功,该文献于2010年发表,2011年报道中期随访结果,术后撤除留置的导尿管、并维持疗效长达4年。随后同一组学者2013年报道11例BPH急性尿潴留的治疗结果,临床有效率91%(10/11),术后1年前列腺体积缩小30%,仅1例出现无症状性膀胱局灶性缺血。 葡萄牙里斯本大学的Pisco J等2011年报道对15例BPH患者采用PAE治疗,平均随访6.9个月,技术成功率93.3%(14/15),国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)平均下降6.5分,生活质量评分(quality of life,QOL)提高1.14分,初步证实该治疗方法可行。同组学者2013年进一步报道89例PAE治疗结果,患者平均年龄74.1岁,技术成功率97%(86/89)。54例术后6个月的临床症状改善率78%;29例术后12个月的改善率76%。前列腺体积缩小>20%。 适应证 PAE的适应证一般认为,年龄> 40 岁的男性患者,前列腺体积大于30 cm,诊断为前列腺良性增生并合并严重下尿路症状,药物治疗效果不明显,国际前列腺症状评分(international prostatesymptom score,IPSS)> 18 分,生活质量评分(QoL)> 3分,或有急性尿路梗阻症状药物治疗无效者。此外,还应包括拒绝手术治疗的患者及体弱或合并严重内科疾病不能耐受外科手术者。 禁忌证 PAE的禁忌证一般认为,术前已经超声或PSA监测证实的恶性肿瘤,大的膀胱憩室,大的膀胱结石,慢性肾衰竭,CTA证实的髂内动脉或前列腺动脉的过度迂曲、硬化,活动的尿路感染,凝血功能异常,逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱。此外,心、肝功能严重障碍者,血管畸形者。前列腺动静脉瘘也可以作为一个相对禁忌证。症状改善率78%;29例术后12个月的改善率76%。前列腺体积缩小>20%。 总之,前列腺动脉栓塞后,患者临床症状的改善与前列腺体积的缩小不成正比。症状的改善较为迅速,而体积的缩小比较缓慢。盆腔内血管大量、丰富的侧支吻合使动脉栓塞本身的并发症大大减少,即使因为推注栓塞物时,压力过高而发生逆流,造成异位栓塞,也不会产生严重的后果。PAE与TURP外科手术相比,疗效相当,并发症少,且为微创手段,出血少、感染机会少,而且为局麻手术,危险性更小,住院时间缩短,甚至可以当天出院。在性功能方面,也会得到理想的效果。因此,动脉栓塞治疗前列腺的安全性较为可靠,是一种创伤小、疗效好、安全性强,并发症少的新方法。
去医院看病除了知道内科外科,还应该知道介入科 人活一世,难免生病,生病了去医院看病,一般人脑子里都有个粗略的概念:“不外乎看内科或者外科?”事实上,你还应该知道和内科外科并列的第三大临床科室——介入科。 众所周知医院有内科外科,甚至许多人还能数出它们下面的很多分支科室,譬如肿瘤内科和肿瘤外科、心内科和心外科、神经内科和神经外科等等,所以去医院看病,一般人脑子里想的总是这个病该去哪个科看呢?是内科治疗好呢还是外科治疗好呢?其实除了内外科,还有一个和它们并列的科室,看病除了内科或者外科,还有第三个选择,看介入科,上面的关于科室数法,也可以变成“肿瘤内科、肿瘤外科和肿瘤介入科,心内科、心外科和心脏介入科,神经内科、神经外科和神经介入科”。 一、什么是介入科 介入科,顾名思义是进行介入诊疗的科室。外科治疗是靠手术,内科治疗靠服药,而介入治疗不像完全打开的那种暴露、开放似的手术,同时,也不是一种靠药物来治疗的手术,它介于两者之间,所以美国医生给它命名intervention(介入干预的意思),就叫介入治疗。它是在不开刀暴露病灶的情况下,在皮肤上作直径几毫米的微小通道,或通过人体原有的腔道,在影像设备的引导下对病灶局部进行诊断或治疗的科室,按治疗范围可以分为肿瘤介入、非肿瘤介入、神经介入、妇科介入等等。下面按照普罗大众的看病思维来介绍介入治疗,或更方便理解。 二、肿瘤介入——绿色微创 肿瘤的传统治疗,包括外科手术切除和内科放化疗,事实上还有第三种治疗方法——介入治疗,它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤,通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物和栓塞剂,以“毒死”、“饿死”肿瘤,其局部药物浓度高,全身毒副作用小,相对于外科手术“动刀开胸开腹”,内科放化疗“杀敌一千,自损八百”,真正做到绿色微创治疗的目的。 以肝癌为例,肝癌号称“癌中之王”,发病隐匿,约80%~90%一经发现已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治机会,介入治疗的经导管动脉化疗栓塞术(trascatheter arterial chemoembolization,TACE)已被公认是非手术治疗的首选治疗方法,可明显提高肝癌患者的生存期。再以肺癌为例,肺癌在我国发病率、死亡率均位于第一,既往对于无法切除的肺癌患者,放化疗带来的副作用是其绕不过的梦魇,而微创介入治疗,直接将药物注入肺部病灶局部,精准治疗的同时避免了全身化疗的副作用。 介入治疗对肺癌、肝癌、肝转移癌、胃癌、食管癌、肾癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肢体肿瘤等等肿瘤均可取得显著疗效。对于中晚期肿瘤,可使其降期、缩小,长期带瘤生存,部分不能进行手术切除的患者甚至重新获得根治性手术的机会;对于部分早期肿瘤更可通过氩氦刀以及射频消融术,可以达到肿瘤微创根治的疗效。所谓氩氦刀或射频消融术,是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到体内,直接在原地就能把肿瘤杀死的方法,这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦,一些过去需要切除一叶肺或一块肝的患者也避免了正常脏器的损伤。 三、妇科介入——保留子宫 子宫肌瘤以及子宫腺肌病是女性常见疾病,内科保守治疗仅可缓解症状,根治性治疗既往就是妇科手术切除,这对有生育需求的妇女,是难以跨越的难题,即使没有生育需求,做个“完整的女人”的愿望,也是千千万万女性的基本诉求。而妇科介入治疗的出现,实现了这个愿望。介入治疗通过栓塞肌瘤及腺肌病病灶供血动脉,使其缺血萎缩,疗效确切,创伤小恢复快,在世界范围内被广泛应用,美国国务卿赖斯得了子宫肌瘤就是用微创技术治疗好的。 其他妇科疾病可以进行微创介入治疗的还有很多,比如产后出血是分娩期严重的并发症,是我国孕产妇死亡的首要原因,内科保守治疗无效时,不得不以切除子宫为代价挽救生命,但微创的介入治疗不仅成功地挽救患者生命,也能保住子宫,保留生育能力。再比如女性不孕症,介入再通术应用于输卵管阻塞性不孕症的治疗,具有损伤小、操作简便、费用低、无严重并发症的优点,是输卵管再通治疗的最佳方法。 四、消化介入——急诊救命 除去消化道各类良恶性肿瘤,消化介入的一大应用范围就是各种原因的消化道出血。消化道出血多属于急症,病因较多,呕血、便血或各类手术后出血若得不到及时有效处理,往往因失血性休克死亡。准确及时的诊断和治疗非常重要,但对于部分患者,传统内镜或内科保守治疗仍难以及时判断出血部位和原因并控制大量出血,血管介入技术对消化道出血的诊治优势明显,通过精准血管造影以及介入栓塞术,找到出血的血管进行栓塞便能有效止血,可谓立竿见影。 消化介入的另一大应用范围就是各类管腔狭窄以及瘘口,列如食道狭窄,胆道狭窄,食道气管瘘等。食管癌等消化系统肿瘤,中晚期往往导致无法进食甚至活活饿死,而胆道狭窄导致的阻塞性黄疸,患者全身皮肤巩膜发黄,不仅难以及进食,蓄积的胆红素也是致命的。介入治疗让这些患者不再饿死、憋死,通过球囊扩张或支架置入解除狭窄,就能让患者照常吃饭,正常排泄。即使对于无法放支架者,也可以置入空肠营养管,改善患者营养状态,不至于营养衰竭死亡。 五、神经介入——生命通道 著名的小品王赵本山,因为脑动脉瘤而行介入栓塞治疗挽救了生命,这已经是公众众所皆知的故事,目前动脉狭窄等缺血性脑血管病、动脉瘤、动静脉畸形等血管神经科疾病,介入治疗已经逐渐成为代替传统的开颅手术成为常规治疗方式,具有不开颅、损伤小、患者恢复快的特点。例如脑动脉瘤、主动脉瘤,传统开放手术需要开胸、开颅,创伤大,并发症多,介入治疗的腔内修复术同样能有效地隔绝动脉瘤,却无需开大刀,已成为动脉瘤首选的治疗方法,特别是适应于那些年龄大、身体弱、病情重、外科手术危险大的患者。 六、其他科室介入应用——应用广泛 介入诊疗技术应用广泛,看病选择传统内外科室的同时可以同时选择介入科的对应诊疗范围: 心脏介入——冠状动脉血栓的溶栓治疗,冠状动脉狭窄的支架植入治疗,先心病的介入治疗等 呼吸科介入——支气管扩张及肺癌引起的大咯血、气道狭窄支架治疗、肺栓塞溶栓治疗等 泌尿科介入——肾囊肿、肾动脉狭窄、输尿管狭窄等 血液科介入——脾亢脾动脉部分栓塞 骨科介入——骨经皮椎体成形术、椎间盘突出症的消融和切吸术等 血管科介入——动脉狭窄支架植入术、下腔静脉滤器植入术及其溶栓治疗、糖尿病足等 影像科介入——肿瘤经皮穿刺活检与治疗、消融术、放射性粒子植入术等 七、介入治疗的优势 微创介入在诊疗疾病中有其独特的优势: 1、微创性:往往仅通过血管穿刺、插管即可完成诊断和治疗,病人痛苦少,无创伤或创伤很小。 2、疗效高、见效快:一旦介入治疗成功,疗效显著;如出血立刻停止,管腔立即开通,伴随症状马上消失。 3、定位准确:由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行,可插管至病灶局部进行治疗。 4、可重复性强:在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。 蓬勃发展的介入科,已经和内科、外科并称齐名,如此神奇的学科对国民医疗举足轻重,并将在未来继续造福百姓,今后去医院看病,你该知道内科外科介入科这三大临床科室了吧?
Cell:放疗,或将改变“癌症免疫疗法” 2016-07-18 09:16:00 文章讨论了放疗剂量和分级(Fractionation)的影响,汇总了从临床试验中获得的经验教训,探讨了如何将临床前模
一线的临床肿瘤科医生,往往只看到患者的肿瘤引起的相关症状,对于患者因患肿瘤引起的心理疾患却视而不见,医生对患者的家属常说的一句话是“目前治疗的主要目的是:延长患者的生存期及提高生存质量”,但当他们说出这句话时,是不是真正理解它所包括的含义,生存质量:其包含的应该不仅仅是患者能吃、能喝及疼痛消失,患者的心理更应该被医生关注——编注:张正峰癌症病人的心理治疗[张宜宏 施琪嘉]施琪嘉 武汉华中科技大学附属同济医学院同济医院神经精神科教研室张宜宏 施琪嘉摘要: 本文就癌症病人的情绪改变与各种心理治疗的方法进行了小结,指出1、有必要进一步研究有效的心理社会因素对癌症疾病进程的影响和应对疾病方法;2、心理治疗具有能够延长多种肿瘤疾病生命和生存期的作用; 3、在诊断阶段和治疗开始时识别具有显著心理社会应激的亚群体有特别的意义;4、需要确定不同心理治疗程序的鉴别性指征。关键词:癌症 心理治疗 疾病应对Abstract: The context concerns of the emotional change of cancer patients, the different psychotherapeutic treatments are also recommended, in which the following suggestion were applied: 1. It is necessary to establish the research system exploring the effective psycho-social factors, which are benefit for the treatment of cancer patients, who could cope the disease in a right way; Psychotherapy could prolong the survive phase of the different cancer patients;3. In the diagnosis and treatment phase, it would be meaningful to recognize the patients, who are hyper-sensible for the psycho-social stress; 4. The indications of the different psychotherapeutic treatments should be related to the characters of cancer patient groups.Keywords: Cancer Psychotherapy disease coping癌症也称恶性肿瘤, 现已成为威胁人类健康和生命的常见病、多发病, 甚至成为人类的主要死亡原因[23]。癌症患者常出现较多心理障碍, 余展飞(1992)调查表明焦虑、抑郁性障碍比例高达70%左右, 患者常产生无穷无尽的恐惧和思虑, 少数患者呈现“明乐暗苦”的矛盾情绪[1]。Kissane-DW等为明确早期乳腺癌妇女心理问题的流行状况和生活质量, 设计了对来自墨尔本和维多利亚州的9个综合医院的病人进行的有代表性的描述性研究(保存乳腺手术或乳房切除术后3个月), 时间从1994年10月到1997年3月。303名早期乳腺癌妇女加入辅助性集体心理治疗的随机试验, 平均年龄46岁(SD, 8)。使用DSM-IV诊断手册, 生活质量问卷(QLQ)-C30和QLQ-BR23工具。结果表明在这些人中, 45%(135/303)有精神障碍;42%(127)有抑郁或焦虑障碍, 或二者都有;82(27.1%)人轻度抑郁, 26(8.6%)人轻度焦虑, 29(9.6%)人抑郁较重, 21(6.9%)人有恐怖障碍, 20%有不止一种障碍。对生活质量的评价, 接近1/3的妇女感觉吸引力差, 多数丧失了性欲。他们对于脱发真切地感到痛苦。有13位叙述淋巴水肿症状。结论是早期乳腺癌的妇女有很高的精神病和心理障碍发病率。生活质量在实质上受到影响。所以临床医生应积极探讨病人的心理调节, 以早期识别并治疗这些障碍[44]。Newport-DJ和Nemeroff-CB研究了癌症病人抑郁的流行、诊断和治疗。虽然抑郁在癌症病人中频繁遇到, 但常未对抑郁加以诊断和治疗。由此带来的严重后果是, 抑郁的癌症病人体验更差的生活质量, 对医学护理依从更差, 住院时间更长, 死亡率更高。他们研究了与对癌症病人抑郁的治疗有关的有限资料, 包括心理社会干预和药理学干预两方面的讨论, 表明这些干预能减轻抑郁, 改进生活质量措施, 提高免疫功能, 以及延长存活期[40]。Bottomley-A提到, 据估计, 20-25%癌症病人常有不被承认和治疗的长期抑郁, 一种使得生活悲惨的状况。症状包括:睡眠缺失;丧失生活兴趣;焦虑;激惹;注意力无法集中;严重病例中的自杀想法;最后总体上低劣的生活质量。大多数临床上诊断为抑郁的病人都能有效地用一种或另一种治疗方式加以治疗(心理的, 药理学的或两者结合), 如今卫生保健专业人员对癌症病人的抑郁常规进行评估并提供治疗非常重要[42]。黄丽等论述了临床开展肿瘤心理治疗的必要性和可行性, 指出随着一般心理咨询、心理治疗理念的不断深入人心, 肿瘤病人这一特殊群体需求心理帮助的人还会继续增加, 并讨论了在肿瘤临床心理治疗实施中须解决的若干具体问题, 提出在对我国肿瘤病人心理特点的研究基础上, 逐渐建立一套具有中国特色的肿瘤治疗模式[2]。季建林介绍了国内外临床应用最广泛的四种对癌症病人的心理社会治疗干预:教育、行为训练、个别心理治疗和集体干预, 认为有组织的心理社会学干预能为新诊断或早期治疗阶段的癌症病人提供最大可能的心理帮助, 若在诊疗过程早期给予有组织的心理社会干预, 可能会使病人少一些打上“绝症”的烙印[3]。Postone-N认为癌症同重大社会心理病态相连。对癌症病人的心理治疗有独特特征, 比如在治疗最初阶段与疾病相关的突出问题, 支持性和解释性治疗的合用, 聚焦的目标, 以及移情/反移情领域固有的特殊问题。对这些特殊问题的理解有助于精神科医生使用长程心理治疗作为对癌症病人有效的心理社会干预[41]。以下对国内外癌症病人开展临床心理治疗的指征、目标、方法及效果, 以及心理治疗对癌症病人疼痛、免疫功能、生存期和生活质量的影响作一些回顾, 并对今后发展作出展望, 以便在临床中更有效地对癌症病人开展心理治疗。一. 对癌症病人开展心理治疗的指征Kurt Fritzsche等指出在定义心理治疗程序的指征时, 个体应激能力、病人的健康信念、起主导作用的防御和应对过程以及病人的个人治疗目标都需纳入考虑。这些指征有:1、对癌症及其治疗的焦虑和抑郁反应。2、植物性精神症状, 如失眠, 内在的坐立不安, 注意集中困难, 无躯体原因的疼痛, 恶心, 非特异性虚弱和疲乏, 尤其在化疗和放疗期间。3、由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍。4、创伤后应激反应(PTSD), 例如骨髓移植术后。5、配偶关系和源家庭中的冲突和接受问题[4]。二.对癌症病人开展心理治疗的目标Kurt Fritzsche等提出干预的主要目的在于疾病应对中的支持和改善生活质量。具体目标有:1、减少情绪症状如焦虑和抑郁。2、支持病人将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来。3、学习应对疾病中的行为技巧。4、学习重新过正常的生活。5、减少家庭或伴侣关系中的情绪应激。6、解除对死亡开展讨论的禁忌。7、学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心[4]。三.对癌症病人开展心理治疗的方法和效果1、 支持性治疗Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安, 病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响, 支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少, 增强控制感, 改善生活质量[46]。Goodwin等在一个多途径试验中, 将235个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2:1的比率随机分配, 158人安排到干预组, 每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组, 不接受这样的干预。所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理。心理社会功能由自我报告问卷加以评估。结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善, 汇报的疼痛少于对照组的妇女(P=0.04)。起初感觉痛苦的妇女从中受益, 而不太痛苦的妇女受益不大。心理干预没有延长存活期(平均存活期, 干预组为17.9月, 对照组17.6月;死亡危险比按单变量分析为1.06[95%置信区间, 0.78-1.45], 按多变量分析为1.23[95%置信区间, 0.88-1.72]。最后的结论认为支持表达式治疗不延长转移性乳腺癌的存活期, 但可改善情绪和对疼痛的知觉, 对那些最初较为痛苦的妇女尤其如此。支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪, 增加社会支持, 巩固同家庭和医生的关系, 和改善症状控制[5]。Classen等将125个转移性乳腺癌妇女随机分成两组, 干预组64人, 对照组61人。干预组妇女1年内接受每周一次的支持表达式集体治疗和教育材料。对照组只接受教育材料。参与者在起初和第一年内每4个月评估一次。结果表明, 同对照组相比, 干预组在生活事件影响量表的创伤性应激症状方面显著下降(影响大小, 0.25), 而情绪状态简表的总体情绪失调没有差别。然而, 当除去在一年内发生死亡的最后评估时, 次级分析表明, 治疗组同对照组相比, 总体情绪失调分(影响大小, 0.25)和创伤性应激症状(影响大小, 0.33)显著降低。结论说明支持表达式治疗着重于提供支持, 帮病人面对和处理与疾病相关应激, 减轻病人痛苦[6]。Spiegel等考察在美国繁忙的肿瘤学实践中实施手册化治疗, 支持表达式集体心理治疗的可行性。对原发性乳腺癌妇女使用的干预不仅可检验干预方法的功效, 还可检验它干预对不太有经验的集体治疗师的可接近性。1年内诊断为乳腺癌的111名病人来自全国癌症研究团体临床肿瘤学项目(CCOP)的不同地区和两个学术医学中心。每处有两名曾接受支持表达式集体心理治疗训练的治疗师。训练包括加入研讨会, 读治疗手册和观看解释性录像带。每个病人参加一个支持表达小组, 每次会谈90分钟, 每周一次, 共12次。在干预最初, 3个月, 6个月和12个月时对情绪失调作出评估。结果表明情绪状态表(POMS)的总体情绪失调分(TMD)有40%显著降低(ANOVA F[2, 174]=3.98, p量表(HADS)的总体症状分同样明显下降(F[2, 174]=5.2, p
国内,作为肿瘤病人家属,可能多数人打算对病人隐瞒到底;作为肿瘤医生,多数也是同意不告诉病人病情,因为我们有所谓的“保护性医疗制度”。近一年来,我常常想,作为现实社会的中国肿瘤医生,我们固然无权直接将病情告知病人自己,但是,我们该不该动员家属将病情如实或稍轻地告知病人?国为-----1、在这个信息社会里,如果不是一无所知的文盲,那么既使不告诉病人,病人果真在放化疗后,还是对自己的病情一无怀疑吗?2、在疑虑、猜疑的紧张中生活,果真会比明明白白地知道自己的病情过得更轻松吗?3、大家见到几例确诊初期就因恐惧自杀的病人?我见到三例跳楼的,都是因为病情无法控制,一再进展失去治疗信心自杀的,而这三例恰恰都是家属对病情极度隐瞒的,巧合?4、有没有发现其实对自己病情更明了的肿瘤病人,治疗的依从性更好?5、有没有发现,生存期很短的晚期肿瘤病人,在死后留给了家属一系列无法处理的社会问题?如果病人能及时预见自己的生存期而事先有所打算呢?6、退一万步讲,知情权是所有有自主权人的一部分,为什么肿瘤病人就不该有知情权?7、退一亿步讲,如果是我们自己得了肿瘤或其他病,想不想明明白白地知道?还是听之任之地坦然地听从家属代我们作主? 这是丁香园的讨论问题。我粘贴下来的 ,觉得是一个很值得大家关注的问题。我个人的观点是:患者在知道自己生病了,但又不知道具体是啥病及其严重程度,就如一个人处在无边的黑夜里,而人对黑夜有天生的恐惧,试着想想,一个人整天生活在恐惧中是怎样的生活状态!!!!明确告诉患者他或她所患的疾病,但严重程度可以适当隐瞒,并告诉其现在有先进的医疗手段,他们的疾病现在治疗已经不是问题了,让他们对未来有绝对的信心!!!
气道狭窄可谓是长期困扰肺内科、胸外科及肿瘤放化疗科医生的一大临床难题,常见病因有肿瘤、结核、外伤及瘢痕狭窄等。由于其早期临床表现不特异,普通胸透或拍片很难发现异常,容易误诊、漏诊,往往不能及时诊断,当临床症状呼吸困难出现时常常失去手术机会,从而引起气管腔阻塞,甚至造成窒息。能够手术者也因传统手术创伤大、并发症多、技术要求高等原因,临床应用受到很大限制。既往多采用气管插管的方法,容易导致肺部感染,患者的生活质量明显下降,而且对于左右主支气管阻塞的,气管插管根本解决不了问题。据文献报道部分肿瘤患者如食道癌、肺癌及纵膈肿瘤等等,晚期时肿瘤常常会侵犯气管、支气管,使气道狭窄导致呼吸困难,如不及时治疗就会出现呼吸衰竭和阻塞性肺炎,患者可在数周内死亡。因此,如何能及时有效的解决气道狭窄,解除呼吸困难,提高患者的生存质量及为肿瘤患者争取进一步治疗的机会从而有效的延长生存期是临床需要解决的重要问题。最早的气道支架是Montgonery 在1965 年发明的硅酮橡胶T 型管, 并于1968年首先应用在声门下狭窄和气管上段阻塞的病例。此后,Grillo、Pearson 等相继将其应用于气管广泛切除不能重建、气管软化、喉气管狭窄和气道梗阻等患者,但都是手术切开气管置入。1982 年, Westaby 在硬镜直视下将倒Y 型硅酮橡胶管用于支气管腔内置管术, 治疗2例气管、支气管阻塞患者。随着内镜治疗的广泛开展和介入材料及介入技术的不断改进和提高,从而出现了如:氩气刀、Nd : YAG 激光、高频内镜电灼器等借助纤维支气管软镜进行气管内治疗,部分学者联合球囊扩张或支架置入进行气道狭窄的治疗。国内,韦国桢在1995年首先报道了在支气管镜下成功置入4例支气管金属支架,随后相关气管、支气管的狭窄在支气管镜或X线下置入支架的治疗报道逐渐增多。尽管气道支架存在很多问题, 并发症的发生率为10%~20%,但它仍不失为一种治疗气道狭窄安全、有效、简便的新技术。适应症:适合各种原发性恶性肿瘤(如食道癌,中央型肺癌及纵膈淋巴瘤等)及转移性肿瘤侵犯或压迫气道或左右主支气管和各种原因导致的气道良性严重狭窄,致使呼吸严重受限却不能手术解除气道狭窄的患者。意义:通过气道支架置入术,机械支撑开狭窄的气道,可以迅速解除患者呼吸窘迫的症状,从而改善患者一般状况,可以明显提高患者的生存质量,并针对部分肿瘤患者在其一般状况好转后,依据原发肿瘤的特性,再恰当地选择放化疗或介入治疗,从而有效延长患者生存期。
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性排尿困难致尿潴留的常见原因,尤其对有手术禁忌证或高危因素及不愿手术切除的患者,严重影响生活质量。对此类患者,采用金属尿道内支架植入治疗BPH性尿潴留,此方法中、长期疗效稳定,可以较好地改善生活质量、痛苦少、而且费用较低。
肝细胞肝癌(简称肝癌)的介入治疗已得到广泛应用,并取得显著成效。我们结合本科10余年3500例肝癌介入治疗的经验,对某些特殊问题作一回顾和探讨,以期进一步提高肝癌介入治疗水平。 1. 肝癌合并门静脉癌栓及其处理: 文献报道,肝癌合并门静脉癌栓的发生率高达20%~60%。过去一度认为门静脉癌栓系肝癌经导管动脉化疗栓塞(tran-scatheter arterial chemoembolization,TACE)的禁忌证,现在比较普遍认为,只有在门静脉主干完全栓塞而又无明显侧支循环形成时才属肝癌栓塞化疗的禁忌证。不过,肝癌合并门静脉癌栓时,预后是非常差的。Nishimura等研究报道,在没有门静脉癌栓形成时,肝癌栓塞化疗后的1、2、3、4、5年生存率分别为74%、47%、29%、18%和10%;门静脉分支癌栓时1、2、3、4、5年生存率分别为41%、18%、12%、8%和6%;门静脉主干癌栓时分别为20%、6%、3%、3%和0%。对门静脉癌栓处理可分为两个方面:(1)直接栓塞治疗:血管造影发现门静脉癌栓主要仍为肝动脉供血,而栓塞治疗后的CT扫描证实,癌栓内有碘油沉积。因此,采用微导管经肝动脉选择插管行TACE是可行的,可在一定程度上使癌栓缩小甚至消失。(2)姑息性治疗:我们曾试行用经颈静脉肝内门体分流术的方法行门静脉主干癌栓摘取术,或直接行经颈静脉肝内门体分流术治疗,或经皮经肝穿刺门静脉放置支架以再通门静脉。通过以上处理,患者门静脉压力显著下降,腹水明显减少或消失。 2. 肝癌合并动静脉瘘及其处理: 肝癌合并动静脉瘘很常见,动静脉瘘的出现严重影响了肝癌TACE的疗效,并加重了门静脉高压和肝功能损害。肝癌合并动静脉瘘可分为两种情况,一是肝动脉肝静脉瘘,另一是肝动脉门静脉瘘。肝动脉数字减影成像可以清晰地显示两种动静脉瘘的发生部位,分流程度。如发现为肝动脉肝静脉瘘,应采用经皮无水乙醇注射的方法,于瘘口附近行多点、多次注射无水乙醇消融,闭塞瘘口,然后再行TACE。如发现为肝动脉门静脉瘘,应使用微导管行超选择插管越过动静脉瘘瘘口,先行病灶TACE,尽量使病灶完全充盈碘油抗癌乳剂,然后再退管至瘘口附近,用带毛钢圈和(或)无水乙醇栓塞瘘口。我们按上述方法先后分别对50例肝动脉肝静脉瘘患者和26例肝动脉门静脉瘘患者进行了处理,结果发现碘油化疗药均能较好地沉积于病灶内,前者避免或减少了碘油从肝静脉返流至肺引起肺梗死,后者则显著降低了门静脉高压,表现为患者上消化道出血停止,腹水减少或消失。 3. 肝癌合并柏查氏综合征及其处理: 肝癌合并柏查氏综合征并不少见,国内外有文献报道其发生率高达30%~47%。肝癌并发柏查氏综合征的原因主要有4种:(1)肿瘤机械性压迫;(2)肿瘤直接侵蚀静脉;(3)癌栓形成;(4)继发性血栓形成。柏查氏综合征以下腔静脉受累为主,少数累及肝静脉,下腔静脉可呈部分或完全狭窄,临床上表现为尿少、腹水和下半身浮肿,患者可在数天内因肝肾功能衰竭而死亡。对于此类患者,用下腔静脉支架置入术是迅速解除梗阻的有效方法,支架植入后再对原发肿瘤采取进一步的治疗。对于有癌栓形成者,还可通过肝动脉造影了解癌栓有无供血,如有染色可利用微导管进一步超选择后行碘油化疗栓塞,可达到使癌栓缩小甚至消失的目的。支架置入还可避免发生癌栓、血栓脱落引起肺梗塞的危险。 4. 肝癌合并胆汁瘤及其处理: 肝癌合并胆汁瘤往往发生于肝癌介入治疗后,由于TACE和(或)经皮局部消融术的理化作用导致肿瘤或相应区域内胆管坏死,胆汁外溢并包裹形成假性囊肿。国外报道其发生率为0.9%,我们的资料为3.1%。胆汁瘤早期无明显症状,增大到一定程度可压迫胆管引起梗阻性黄疸,胆汁瘤如继发感染可引起类似肝脓肿的症状。诊断上主要依据CT,表现为病灶旁出现一个或多个囊状或柱状低密度灶,边界清晰或不清,CT值早期20~30HU,此后逐步变低至水样密度。经皮穿刺胆汁瘤造影,显示其与胆管不相通,但加大压力注射可显示其与胆道之间相连的瘘道。在处理上,如无临床症状,可以内科消炎利胆为主或不予处理;如有临床症状,则应经皮置管引流。有人于引流同时注入纤维蛋白凝血因子,我们于引流数天后注入无水乙醇硬化,发现可使囊腔逐步缩小或消失。 5. 肝癌介入治疗后合并肝脓肿及其处理: 其发生率各家报道不一,日本学者高桥睦正报道为3.3%,Reed等报道为2.6%,我们的资料则为1.4%。TACE后肿瘤的液化性坏死是脓肿形成的基础,在此基础上有肠道细菌经胆道回流至肝或介入操作带进的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖便形成脓肿。国外文献报道脓液培养均为梭状芽胞杆菌,我院7例培养2例为藤黄球菌,2例为黄杆菌属,1例为弗劳地菌,1例为白色念珠菌,1例为大肠杆菌。TACE后肝脓肿形成的主要临床表现为发热,高达39.5℃~41℃,时间超过2周,呈驰张热,同时伴有不同程度的肝区疼痛,因此,TACE后如有不明原因的持续长时间高热伴肝区疼痛,应想到脓肿形成,需即时行肝脏B超或CT检查。一旦发现肝脓肿形成,即应行经皮肝穿置管脓肿引流,并用抗生素盐水冲洗脓腔,以后根据细菌培养结果及时应用敏感抗生素。如果脓液引流通畅,感染控制, 则有利于癌肿的进一步治疗;否则,将导致败血症、腹膜炎,全身衰竭而死亡。